L’hémorragie pré-rétinienne : un effet secondaire possible des manipulations cervicales

01/06/2019
Par Laurent
Accès abonné, APPRENDRE, Ostéo-musculaire, Technique

Les Manipulations cervicales ont mauvaise presse, et ce cas clinique publié récemment tendrait à leur donner raison. Avant d’aller à la conclusion rapide, prenons le temps pour un peu d’esprit critique et faisons un point sur les hémorragies pré-rétiennes en dehors du contexte manipulatif. Enfin, nous referons un tour rapide sur les risques de ce type de manipulation.

Présentation du cas clinique

Un cas clinique est rapporté dans l’American Journal of Ophtalmology Case Reports de septembre dernier. Une femme de 59 ans présente 3 points dans son champ de vision apparus suite à une consultation chez un chiropracteur.

Un premier point dans son champ visuel est apparu brutalement alors qu’elle conduisait au retour d’une consultation au cours de laquelle elle a reçu une technique HVT cervicale ainsi que des rotations du cou dans les deux sens. Un second et un troisième point sont apparus dans les jours suivants ce qui a amené la patiente a consulté son médecin.

L’examen plus approfondi met en évidence 3 hémorragies pré-rétiniennes ainsi qu’un détachement vitreux postérieur. Les symptômes ont rapidement régressé dans les 2 semaines et 2 mois plus tard, les hémorragies avaient largement involuées.

Les auteurs proposent deux mécanismes possibles et ayant pu agir simultanément ou séparément :

Une traction vitro-rétinienne ayant entrainé le saignement,
L’induction d’un détachement vitreux postérieur par l’effet mécanique de la manipulation.

Les auteurs n’excluent pas que d’autres évènements aient pu concourir à cet effet comme une rétinopathie de Valsalva, ou un détachement vitreux postérieur progressif mais se basant sur la temporalité des évènements jugent plus probable un effet secondaire de la technique HVT cervicale.

Que penser de ce cas clinique ?

D’une part, il reste un risque important de biais. Il manque le tableau initial de la patiente lors de la consultation chez le chiropracteur, ainsi qu’un descriptif complet du traitement complet reçu par la patiente chez ce dernier. De fait, nous sommes devant des faits partiels rapportés par un praticien qui a vu la patiente après coup. Il n’est pas fait mention de de recherche de la pression intraoculaire. De même, elle prend un ensemble de médicament dont le Topimax pour lequel certains effets oculaires sont rapportés (glaucome notamment et troubles visuels). Ce cas clinique se base sur un lien de temporalité mais pas de causalité.

D’autre part, le cas clinique dans l’échelle des preuves scientifiques reste le niveau le plus bas.

Mais renseignons-nous sur les hémorragies pré-rétiniennes chez le patient âgé pour mieux comprendre de quoi nous parlons. Les hémorragies spontanées vitreuses sont de l’ordre de 7 pour 100000 par an. Les causes principales sont dans l’ordre : le détachement vitreux postérieur avec ou sans blessure de la rétine (38%), suivi de la rétinopathie diabétique (32%), puis la rétinopathie proliférative consécutive à une occlusion de la veine rétinienne (11%), l’ensemble des autres causes sont plus rare (anévrisme artériel rétinien sur un terrain d’hypertension, le mélanome choroïdale, le syndrome de Terson, le pseudo syndrome de Terson, la maladie de Eale, des interventions iatrogéniques et certains cas d’interaction médicamenteuses) et représente ensemble 19% des cas.

Le traitement dépend de la cause sous-jacente mais la plupart de ces hémorragies sont spontanément résolutives.

Les manipulations cervicales sur la sellette?

Concernant la question des manipulations, en fait, peu de données fiables sont disponibles sur les risques indésirables graves des manipulations cervicales. Le lien statistique ne permet pas actuellement d’établir un lien de causalité. Il existe bien trop de facteurs confondants. Néanmoins, absence de preuve n’est pas preuve de l’absence. En effet, cela ne dédouane pas les praticiens d’un examen clinique fouillé avant la pratique de ces manipulations. De plus, il est probable que les accidents pots-manipulations soient sous-déclarés d’une manière générale.

Sur les indications, il existe un niveau de preuve modéré pour l’utilisation de manipulation cervicale pour les migraines (motif initial de la patiente d’après le cas clinique).

Enfin, il faut se rappeler que l’âge avancé du patient peut constituer une contre-indication au recours des manipulations vertébrales (même si le profil type du patient à risque est la patiente autour de la quarantaine).

À retenir :

Le cas clinique se base un lien de temporalité et souffre d’un risque de biais important.
La pathologie est d’apparition spontanée et souvent spontanément résolutive.
L’ âge de la patiente aurait dû être un motif de contre-indication à la manipulation cervicale.
Ce type de cas clinique doit amener à réfléchir sur la balance bénéfices-risques des manipulations cervicales pour la prise en charge des migraines.
Sans pouvoir établir avec certitude le lien de cause à effet, il n’est pas non plus possible de l’exclure.

Sources :

Biller J et coll, Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy, Stroke, 2014, 45: 3155-3174.

Bryans R et coll, Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with headache, J Manipulative Physiol Ther, 2011, 34: 274-289.

Kranenburg HA et coll, Adverse events associated with the use of cervical spine manipulation or mobilization and patient characteristics: A systematic review, Musculoskelet Sci Pract, 2017, 28:32-38.

Mandal A, and coll, Ocular adverse effects of Topiramate: two cas reports, Indian J Pharmacol, 2008, 40 (6): 278-280.

Manuchehri K, Kirkby G, Vitreous haemorrhage in elderly patients: management and prevetion, Drugs Aging, 2003, 20(9) : 655-61.

Paulus Y, Belill N, Pretinal hemorrhages following chiropractor neck manipulation, American Journal of Ophtalmology Case Reports, 2018, 11 : 181-183.

Pour aller plus loin, nous avions déjà consacré une revue de littérature scientifique plus complète sur les manipulations dans le numéro 30 « Thrust me if you can ».