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Chantal Wood, pédiatre et anesthésisteréanimateur, responsable de l’unité d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Robert Debré à Paris
Quelle que soit sa formation, le soignant doit être capable de reconnaître la douleur de l’enfant. En effet, la manière dont ce dernier comprend la douleur et dont il l’exprime est très différente de celle d’un adulte. Reconnaître cette douleur impose tout d’abord de prendre le temps d’« apprivoiser l’enfant ». Pour y parvenir, a précisé Chantal Wood, « il est nécessaire de s’adapter à son âge de développement cognitif et son langage par le jeu du monde imaginaire. Il faut comprendre ce qui se passe dans son corps et dans sa tête car beaucoup de douleurs apparaissent chroniquement. Chez les enfants âgés de 12 ans, 25 % de la population pédiatrique souffrent de douleurs chroniques, le plus souvent musculaires. Et les pédiatres connaissent mal ces douleurs ». Cette première étape permet de gagner la confiance de l’enfant. Ensuite, il faut l’observer pour savoir qui il est car il n’est pas possible de soigner pareillement tous les enfants. Selon son caractère, les événements qui ont marqué sa vie, son mode de fonctionnement, etc., il faudra adapter la prise en charge.
Par ailleurs, il est essentiel de garder à l’esprit que la douleur de l’enfant est « parlante » uniquement s’il est en bonne santé et qu’il possède assez d’énergie pour pleurer ou se plaindre. « Seul l’enfant qui va bien dit » j’ai mal « . Un enfant souffrant ne parle pas, ne dit pas bonjour, ne sourit pas, etc. La douleur est rarement parlante », a expliqué la pédiatre. Dès que la maladie se prolonge, dès que l’enfant est fatigué, les signes vont s’estomper, laissant place à un tableau d’inertie psychomotrice. Enfin, il faut employer des échelles d’évaluation adaptées au type de pathologie et à la durée de la douleur. Une seule échelle sera insuffisante pour mesurer la globalité de la plainte, surtout lors de douleurs prolongées. Car « plus la douleur est complexe, plus elle est difficile à analyser. Il convient alors d’utiliser plusieurs échelles. Par exemple, les enfants atteints de drépanocytose indiquent toujours une douleur quasi maximale sur une échelle et 25 à 35 % des enfants âgés d’entre six et sept ans ont un fonctionnement binaire, » j’ai mal/j’ai pas mal » et ce, quelle que soit l’échelle », a rajouté Chantal Wood.
Cette prise en charge demande une relation empathique et du temps pour approcher l’enfant, l’apprivoiser, l’observer, le comprendre et interagir avec lui. Il faut rechercher attentivement sa douleur car la plainte douloureuse est très souvent absente chez l’enfant malade et fatigué. Il importe ensuite de l’évaluer puis de la prendre en charge de façon adaptée en donnant à l’enfant les possibilités d’y faire face grâce à l’utilisation de thérapies complémentaires, comme l’hypnose. Les techniques d’hypnose permettent d’aider le patient de différentes manières :
De plus, il faut démystifier la douleur par l’emploi d’un langage simplifié et adapté à l’enfant, avec des métaphores notamment.
Isabelle Barbier, orthophoniste DE, spécialisée dans les troubles de la succion/déglutition et l’éveil des tout-petits
Dans de nombreuses cultures, l’alimentation est liée à l’oralité et au plaisir. Or, en dehors des enfants souffrant de handicaps, près de 25 % des enfants avec un développement normal présentent des troubles du comportement alimentaire et refusent de s’alimenter. Il apparaît clairement que le moment du repas est désagréable, insupportable, voire douloureux. De quels éléments disposons-nous pour répertorier ces troubles et comment assurer leur prise en charge ? L’oralité de l’enfant débute très tôt. Au stade embryonnaire, la mémorisation du goût commence avec le liquide amniotique et, jusqu’à un an, l’oralité est essentiellement caractérisée par des mouvements de succion-déglutition. Après un an, l’oralité secondaire débute avec l’alimentation à la cuillère et la mastication. Lorsque l’enfant refuse de manger, c’est rarement dans la première semaine de vie mais vers la huitième. Le rejet du biberon se traduit par une durée de prise plus longue allant jusqu’à une heure, voire une heure et demie au lieu de vingt minutes. La difficulté peut aussi apparaître au moment de la diversification via une perte d’appétit et de poids. Les mères sont alors souvent désemparées. Les médecins les encouragent à nourrir leur enfant et les paramédicaux ont chacun leur avis.
Les comportements à l’origine des troubles de l’oralité sont nombreux : adipsie (absence de sensation de soif), dysphagie (sensation de gêne ou de blocage ressentie au moment de l’alimentation lors du passage des aliments dans la bouche, le pharynx ou l’œsophage), refus de s’alimenter, absence d’autonomie pendant les repas, comportement inadapté pendant les repas, sélection des aliments selon le type et la texture car l’enfant anticipe quelque chose de désagréable, voire douloureux, etc. Les troubles de l’oralité sont cependant à différencier de la néophobie alimentaire (peur et refus de goûter à des aliments nouveaux), période normale chez l’enfant entre deux et cinq ans. Les raisons qui expliquent ce refus alimentaire sont variées. Elles peuvent provenir d’un choc post-traumatique, du lien mère-enfant et de l’anorexie transmise de génération en génération, d’une cause organique qui génère les refus sur lesquels se greffent des refus de comportement, etc.
Pourquoi manger peut-il être douloureux ?Par ailleurs, une atteinte neurologique, ainsi qu’une malformation de la sphère bucco-faciale ou du système digestif, peuvent être à l’origine de douleurs. Les troubles de l’intégration neurosensorielle également, car s’alimenter fait appel aux sens du goût, de l’odorat, du toucher, à la sensibilité, à la température et la position de l’enfant (équilibre, proprioception). Quand le processus d’habituation ne se construit pas, il y a alors refus. Pour les prématurés, les soins en couveuse sont extrêmement difficiles et la sphère buccale est alors associée à l’intubation, au masque à oxygène, etc. Or, la succion-déglutition, qui apparaît au cours de la dernière phase de la gestation, ne s’est pas mise en place et cette stimulation normale intra-utérine du goût sera absente à la naissance. Elle sera associée à autre chose, sans plaisir. D’autre part, de nombreux médicaments influent sur l’appétit et modifient le goût des aliments. Les allergies et les traitements invasifs (chimiothérapie, rayons X, etc.) sont sources de douleurs lors de l’alimentation.
Il consiste à accompagner les parents souvent en situation d’échec, désemparés et inquiets. La construction d’un partenariat avec eux est importante car ils savent très bien décrire les réactions de leur enfant. Auparavant, l’orthophoniste devra recueillir, à travers l’anamnèse, des informations précises sur l’historique alimentaire de l’enfant, notamment le détail des diverses tentatives d’allaitement. Et pour faire un bilan au cours d’un repas, il faut s’intéresser à de nombreux facteurs : l’assise de l’enfant et son installation, la préhension, la gestion par l’enfant des différents stimuli présents, la vérification de la présence et l’estimation de la qualité de la praxie, les choix alimentaires de l’enfant, son autonomie, etc. Ensuite, l’objectif de la prise en charge orthophonique sera d’assurer la prise de poids pour éviter les carences de plusieurs manières : favoriser ce que l’enfant accepte de manger et l’enrichir en vitamines, diversifier l’alimentation en respectant la façon dont l’enfant gère les stimuli associés, proposer un protocole de stimulation sensorielle (protocole de Wilbarger) pour stimuler l’enfant afin de lancer le processus d’habituation. Un processus que nous possédons tous. Par exemple, lorsque nous entendons un bruit régulier, notre cerveau s’adapte, puis l’intègre et s’y habitue. Or les enfants ne s’habituent pas. Ils redécouvrent à chaque fois les goûts, le chaud-froid, les grumeaux, ce qui entraîne des réflexes hyper-nauséeux et des vomissements. L’objectif est donc d’habituer l’enfant progressivement à ces stimuli présents pendant le repas pour améliorer sa praxie buccale, nécessaire à une bonne gestion des aliments. Il faut introduire le jeu symbolique autour de la table : voir les aliments, les toucher. Une démarche proche de l’hypnose car nous essayons de recréer des circuits neuronaux.
Roselyne Lalauze-Pol, ostéopathe DO, service de chirurgie maxillo-faciale et d’orthopédie dento-faciale de l’hôpital Robert Debré à Paris
De nombreux parents sont désemparés face à un nourrisson qui pleure trop souvent sans pouvoir l’apaiser, qui présente des troubles du sommeil, voire une pathologie pas toujours étiquetée. De même, chez l’enfant plus grand lorsqu’il présente des troubles du comportement, qu’il est en échec scolaire, etc. Après plusieurs traitements qui souvent n’ont pas donné de résultat suffisant, le recours à l’ostéopathie arrive fréquemment de manière tardive pour tenter d’apaiser les angoisses parentales mais surtout diminuer les troubles de l’enfant. Certaines postures sont inconfortables, même franchement douloureuses, parce qu’elles entraînent ou rendent pérennes nombre de troubles, voire certaines pathologies : torticolis congénital, musculaire, RGO non lié à une allergie, hypertonie axiale, hyper excitabilité centrale, hypotonie, etc. Après un interrogatoire parental exhaustif, il faudra aborder le nourrisson ou l’enfant et l’apprivoiser. Puis, par une palpation précautionneuse, il sera possible d’identifier la douleur et de procéder à un diagnostic ostéopathique. Après avoir éliminé les contre-indications, l’étape suivante consiste à corriger les sous-croisements suturaux, une compression synchondrale, une dysfonction articulaire, des tensions fasciales, un dysfonctionnement viscéral et d’autres troubles afin de retrouver un fonctionnement physiologique optimal. Les techniques ostéopathiques doivent être précises en s’intéressant électivement aux zones dysfonctionnelles. Lorsque la technique est adéquate, le nourrisson, l’enfant est en confiance avec le praticien et les parent sont étonnés de voir leur enfant si détendu et si calme.
Chez l’enfant plus grand, il faudra fréquemment détourner son attention, le distraire par une comptine chantée par la maman, des bulles, des jeux laissant le temps au professionnel de faire son travail. La prise en charge ostéopathique pédiatrique va fréquemment améliorer l’état de l’enfant ; en « gommant » l’inconfort, voire les stigmates de l’expérience douloureuse précoce, elle va aider à retrouver ou à mettre en place un lien mère-enfant plus serein.
Noël Méi, neurobiologiste, ancien directeur de recherche du laboratoire de neurobiologie du CNRS
La douleur est un phénomène complexe que l’on commence à bien connaître. On peut la considérer comme une modalité sensorielle particulière (la nociception), associée à des composantes émotionnelle, cognitive et comportementale. C’est dire que la perception douloureuse peut varier à l’infini, suivant le sujet, les circonstances et le moment où elle se produit. Si les bases morphologiques et cliniques de la douleur, aussi bien somatique que viscérale, sont maintenant bien documentées, il n’en va pas de même des mécanismes impliqués, surtout au niveau central. Spécifiquement l’hyperexcitabilité centrale, qui engendre l’hyperalgie, soulève encore nombre d’interrogations. Mais à la lumière des recherches récentes, on entrevoit comment une stimulation algique, trop intense ou trop persistante, peut avoir des conséquences durables sur le système nerveux central en produisant une empreinte mnésique au niveau des neurones et plus précisément de certaines de leurs synapses. Des études cliniques pointent du doigt l’importance de ce phénomène chez le nouveau-né – le prématuré semble très exposé en raison de l’intensité des soins qu’il exige –, le nourrisson et le jeune enfant. En effet, les « petites douleurs », liées aux soins, peuvent avoir des répercussions pendant plusieurs années, voire la vie entière, en augmentant la sensibilité douloureuse ; il en est de même des douleurs post-opératoires. Chez ces sujets, il paraît donc primordial de lutter efficacement contre la douleur par une analgésie bien conduite, non seulement pour améliorer leur confort mais aussi éviter la survenue de l’hyperalgie chronique.
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